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心电图报告规范化书写,有这些事儿要注意!
来源: | 作者:whwekcom | 发布时间: 2018-01-26 | 142 次浏览 | 分享到:
心电图报告内容一般项目包括:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间,急诊心电图还要写明检查与发报告的具体时间到时、分。其它项目,即主要项目内容及要求如下。

心电图报告内容一般项目包括:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间,急诊心电图还要写明检查与发报告的具体时间到时、分。其它项目,即主要项目内容及要求如下。

心律

心律是指整幅心电图的主导心律。一般是窦性心律。如主导心律不是窦性时,则写异位心律。

1、窦性心律

符合窦性P波标准的心律。不管P-R长短,是否下传。

窦性P波是指:aVR导联P波倒置,I、II、aVF、V4~V6导联P波正向。

如异位心律或P波消失则要详细描述其特征,P波电压>0.25mV(V1导联正向部分>0.20mV)或P时限过≥0.11s也要加以描述。

2、异位心律

①有P波,但不符合窦性P波标准。如结内折返性心动过速、左房心律,冠状窦心律等。

②有P波,但P波落在QRS中而看不清,如阵发性室上性心动过速、结内折返性心动过速及房室折返性心动过速等。

③P波消失,代以F波或f波等,如心房纤颤、心房扑动等。

④P-QRS-T波群消失,代以VF、Vf波,即室扑、室颤。

常见异位心律有:心房纤颤、心房扑动、各种房性心律、交界性心律、阵发性室上性心动过速及各种类型的折返性心动过速,伴逆向传导的室性心律、室扑及室颤等。

逆行P波即aVR导联P波正向,II、III、aVF导联P波倒置。

窦性停搏及心脏停搏:全图无P-QRS-T波群,呈一条直线称心脏停搏。缓慢室性或交界性自搏律,全图无P波属窦性停搏,异位心律中的一种。

各波与波段的测量及各种数据的填写


用报告单形式发报告,全部数据要按实测值填写。用分规测量得出的实测值用秒表示。

1、心房率、心室率即每分钟心搏的次数。除房颤、房扑(1:1传导除外)、II度以上AVB、房速等室上速呈2:1或2:1以上传导及较多隐匿性房性早搏外,两者是一致的。

2、P-R间期为P波起点至QRS起点的时间间期,称房室传导时间。一般在III或II导联上测量。以秒为单位。正常值:0.12s~0.20s。

3、QRS时限即Q波起点至S波终点的时间间期。为心室除极所需的总时限。正常值:成人0.06s~0.10s。一般用V1V2导联测量。以<110ms为正常,≥110ms,<120ms为室内传导延缓,≥120ms为室内传导阻滞。

4、Q-T间期Q-T间期是指从QRS波起点至T波终末的时间间期。即心室激动所需总时间。一般在V4导联或T波明显的导联测量。

正常Q-T间期与心率成反比,心率越快Q-T间期越短,正常Q-T间期为60到100次/分心率时Q-T间期对应最高值为0.44s至0.34s。

5、电轴电轴是指心室除极过程中,额面QRS环最大向量与X轴夹角的度数。正常额面QRS电轴为0~+90,通常用电轴不偏表示。超出此范围分别称为电轴左偏、电轴右偏。电轴测量分目测法与查表法。

QRS波命名与描述原则


(1)凡向上的波均称为R波,有两个以上向上的波,第二第三个分别称R′、R〞。

(2)第一个R波前如有负向波称为Q波。

(3)凡R波后面的负向波均称S波,第二第三个负向波分别称S′S〞。

(4)单独一个向下的波称QS波。由此可见,Q波永远在最前面,S波总是跟着R波后面,无单独Q波与S波。Q、R或S波电压≥5mm,用大写字母表示,<5mm用小写字母q、r、s表示。

ST段改变的描述


正常情况下ST段在等电位线上,部分有轻度偏移,向上抬高≤0.1mV,向下水平型压低<0.05mV。但V1~V3导联R波电压正常情况下可上斜型抬高0.1mV~0.3mV,正常ST段时限在0.12s以内,一般不超过0.14s。凡超过上述标准为异常。

ST段改变分:抬高、压低与平直延长三种情况。

1、抬高与压低ST段抬高与压低应描述其形态与抬高、压低的幅度。

ST段抬高形态:常见ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型与斜下型五种。

ST段压低形态:常见ST段分下垂型、水平型(缺血型)、近似水平型(近似缺血型)与斜上型(单纯J点型压低)四种。

ST段抬高或压低的幅度测量:通常ST段抬高或压低测量基点为P-R段近Q波起点处(以前用T-P段做基线)。ST段抬高时测量以J点后0.08s处。

ST段抬高或压低的幅度一般用mV表示

2、ST段平直延长通常ST段呈上斜形,后半部与T波升支难以区分。ST段平直部分达0.15s称为平直延长。ST段平直延长时ST段与T波夹角变锐利要单独描述。

T波


T波是心室的复极波。正常T波时限较宽,约0.10s~0.25s之间。顶稍圆钝,升肢较缓慢,降肢较陡峭。T波电压:以R波为主导联T波高度应大于1/10R。但电压不能过高。肢导联T波电压通常≤0.5mV,胸导联≤1.0mV。T波方向:

(1)aVR导联必需倒置。

(2)I、II、V4~V6导联应正向并>1/10R。

(3)V3、aVF导联以R波为主时必须正向。

(4)III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。

发报告时必须认识正常T波特征,凡不符合上述特征的应描述清楚。书写心电图报告主要描述T波方向,如有电压异常(过高、过平、双向或倒置)同时描述清楚。诊断时就要根据描述判断T波是否异常。

U波


正常U波出现在T波后0.02s~0.04s,方向与T波一致,时限约0.1s~0.2s,电压不应超过T波1/2,肢导联U波电压<0.05mV,胸导联U波电压<0.2mV(三基要求),V2V3导联一般不超过0.3mV,且T-U无融合现象。凡不符合上述标准为异常。如以R波为主导联U波双向、倒置,或电压大于上述标准,或呈现T-U融合,应描述清楚。

描述


心电图特征除上述各项在相应项目上描述外,其他心电图特征均在此栏描述。如肢导联或胸导联低电压、电轴偏移、超过正常值的R波电压(如RV5、RV1、RI、SV5、SV1电压)、各种早搏的特征、房颤、房扑特征、房室传导比例、U波特征、Q波异常特征,如报告单有P波、QRS波、ST段或T波异常时应描述清楚哪些导联改变。总之,最后下的所有诊断必需在报告单上找到其依据。

结合临床资料进行心电图诊断


对心律失常即有确诊的价值。需要行心内电生理检查方可明确。

结合临床资料,急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。

虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义,但如果在不同时期所记录的心电图上,ST-T有明显的动态改变(尤其当胸痛发作时),则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。  

心电图诊断


格式是:第一点为主导心律。一般为窦性心律,如主导心律为房颤、房扑,房性、交界性或室性心动过速(逆传控制心房),即无窦性P波者,都属于异位心律。窦性心律与交界性或室性心律并存,构成房室脱节者,可书写为窦性心律+异位心律,或仍将窦性心律视为主导心律,异位心律只写出其诊断即可。


1、窦性心律。2、非阵发性交界性心动过速。3、干扰性房室脱节。

如心电图正常,第二个诊断为正常心电图。如心电图异常,第二个诊断及以后的诊断,次要诊断先写,主要诊断,包括意义但又不够明确者写在最后。次要诊断中如有心律失常要先写。


1、窦性心律。2、频发性室性早搏。3、完全性右束支传导阻滞。4、电轴显著左偏。5、ST-T改变或急性前壁心肌梗死(主要诊断)。

书写完诊断后,如有特殊建议,再书写建议。如建议查血清心肌酶、查血钾、查心脏超声心动图等。

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